患者女，63岁，因“发热、干咳15 d”于2020年2月4日入院。
患者入院前15天因接触新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者后出现发热，体温38.5 ℃，伴干咳、乏力，在当地社区医院查血常规示：白细胞11.0×109/L、中性粒细胞百分比89%、淋巴细胞百分比9%，给予头孢类抗菌素抗感染治疗后（具体药物不详），效果不佳，患者发热持续升高，入院前10天体温最高可达40.0 ℃，并开始出现活动后喘憋症状，2020年1月31日在当地医院查肺部CT示：双侧肺野磨玻璃样改变（图1）。考虑为COVID-19肺炎并收住院。
2月3日咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性，遂于2月4日转入武汉火神山医院继续治疗。
入院后查血氧饱和度（不吸氧）为65%左右，给予面罩吸氧（5 L/min）后，血氧饱和度在95%左右。
既往有高血压病史3年余，血压最高为165/95 mmHg，长期口服降压药物，血压稳定。
入院体检：体温37.2 ℃，脉率86次/min，呼吸频率20次/min，血压130/78 mmHg。
入院后诊断为：
（1）新型冠状病毒性肺炎，重型；
（2）高血压病2级，高危。
2月5日下午患者呼吸困难加重，立即给予甲泼尼龙160 mg静脉滴注，面罩吸氧调整为10 L/min，血氧饱和度维持在93%以上。2月6日晨患者呼吸困难症状明显好转，血氧饱和度95%以上，继续给予甲泼尼龙（80 mg 2次/d，静脉滴注）治疗3 d。2月14日患者呼吸困难症状再次加重，血氧饱和度波动于70%~85%，给予无创呼吸机辅助呼吸，并给予甲泼尼龙80 mg静脉滴注，同时给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0 g，3次/d，静脉滴注）、血必净（100 ml 2次/d，静脉滴注）。2月16日起给予甲泼尼龙（80 mg 2次/d，静脉滴注）治疗3 d。2月19日减少甲泼尼龙的剂量（60 mg 2次/d，静脉滴注）。2月21日调整甲泼尼龙剂量（40 mg 2次/d，静脉滴注）。2月23日查床旁X线胸片可见双肺弥漫片絮状阴影，边界不清（图2）。2月24日将该患者转入重症医学科继续治疗。转科后先后给予无创呼吸机辅助呼吸、经鼻高流量湿化氧疗和鼻导管吸氧治疗，同时给予抗感染、祛痰止咳等对症治疗。2月25日床旁X线胸片示：双侧肺野可见多发片絮状高密度影，较2月23日片未见明显吸收（图3）。2月28日肺部CT示：双肺散在多发片状密度增高影，多呈毛玻璃样改变，以中外带分布为主，局部实变可见纤维样条索影（图4）。3月6日床边X线胸片示：与2月25日X线胸片相比，双肺炎症有所吸收（图5）。3月5、13日两次新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性。3月18日将患者由重症医学科转回普通病房继续治疗。
3月10、19日和4月2日3次复查肺部CT提示肺部炎症逐渐吸收（图6, 7, 8）。4月5日转回当地医院并于4月19日出院，出院时患者已无需吸氧，活动后仍有轻微气短症状。该病例的特点为发病15 d时出现病情第1次加重，表现为呼吸困难，给予甲泼尼龙治疗1 d后患者呼吸困难症状明显好转，静脉滴注甲泼尼龙4 d后患者呼吸困难症状消失并可下地自由活动。此次病情好转6 d后，患者第2次出现呼吸困难，病情较第1次病情加重时明显严重，给予甲泼尼龙治疗的疗程长达10 d，与第1次病情加重时相比，第2次病情加重时静脉滴注甲泼尼龙的疗效有所减弱。本病例在两次病情加重时都给予了甲泼尼龙治疗，而且均发挥了良好的治疗效果。由于COVID-19患者在病情好转后出现第2次加重的情况比较少见，因此我们对该病例进行了研究。根据国家卫健委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第七版）指南，建议糖皮质激素的应用时间为3~5 d，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg·kg⁻¹·d⁻¹。长期以来，特别是在此次COVID-19疫情中，关于激素应用的争论一直存在。陈实等对109例COVID-19患者进行了回顾性分析，其中58例（53.2%）患者接受了甲泼尼龙治疗（静脉滴注20 mg 2次/d或40 mg 1次/d，疗程3~10 d），结果发现对于肺部病变进展迅速、体温>39 ℃、血氧饱和度≤93%或氧合指数≤300 mmHg的COVID-19患者，给予小剂量糖皮质激素治疗后，可以快速控制肺部病变加重，并减轻呼吸困难的症状。本例患者在入院时呼吸困难症状已持续10 d，2020年2月5日呼吸困难症状达到高峰，此时距发病的时间为15 d，当时患者已无发热，给予糖皮质激素治疗后呼吸困难症状明显好转，由此可见对于这种进展比较缓慢、无发热、血氧饱和度≤93%的COVID-19患者给予糖皮质激素治疗后仍然可以收到很好的疗效。对入院48 h内使用糖皮质激素的140例COVID-19患者的研究表明，CRP≥20 mg/dl的患者，给予糖皮质激素治疗后病死率或机械通气的风险显著降低。而对于CRP<10 mg/dl的患者，糖皮质激素的治疗与病死率或机械通气的风险显著增加有关。由表1可见本例患者在第1次病情加重时CRP上升至49.37 mg/dl，在第2次病情加重的前一天（2月13日），患者CRP的含量已经升高至62.97 mg/dl，至2月15日达到最高值267.63 mg/dl，此后随着病情逐渐好转，CRP的含量也随之下降，直至最后降至正常。由此可推论，CRP升高可能与COVID-19患者病情加重有关，而且应用糖皮质激素治疗后患者病情出现减轻并伴随着C反应蛋白的下降。相关研究也证实了这一点，例如Herold等的研究表明CRP可以作为判断COVID-19患者加重并是否需要给予机械通气的预测指标。
当然，也有些研究认为应用糖皮质激素对于COVID-19没有益处。Ling等对2020年1月20日至2月10日收治的66例COVID-19康复期患者进行研究，收集并分析患者口咽拭子、粪便、尿液和血清样本中COVID-19病毒RNA的检测结果，研究结果表明，糖皮质激素治疗组中病毒RNA清除延迟，因此不建议在COVID-19的治疗中使用糖皮质激素，特别是对于轻症患者更不建议使用。本例患者在2020年3月5日咽拭子COVID-19病毒核酸检测转为阴性，距第1次核酸检测阳性的时间为1个月，期间患者应用甲泼尼龙治疗2个疗程，分别为4 d和10 d。有文献报道激素组重型新冠病毒肺炎患者咽拭子核酸转阴时间中位数为20 d，与此相比，本例患者核酸转阴时间较长，考虑使用糖皮质激素延迟了病毒清除，可能也与激素使用时间较长有关，同时不除外患者自身的其他因素影响了病毒清除速度，此一点尚需进一步的研究。该患者在第1次病情加重时连续应用甲泼尼龙4 d之后停药，虽然说激素应用4 d符合指南的要求，但根据该患者后来病情再次加重的实际情况考虑当时应用激素的疗程可能还是有些短。对于本例患者的治疗，笔者认为该患者在应用4 d糖皮质激素后症状明显改善的情况下不应该立即停药，应该逐渐减量使用甲泼尼龙，并适当延长糖皮质激素的使用时间，或可能够避免第2次病情加重。综上所述，本病例两次病情加重后的两次成功救治与及时应用甲泼尼龙密切相关。由于本文为个案报道，无法就此得出糖皮质激素对COVID-19有益的结论，期待有进一步相关研究成果的出现。好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
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